Activiteit: Inschrijving Reumadag

>>> Inschrijving VLAAMSE   REUMADAG <<<

Op zaterdag 4 juni 2005 (van 9u30 – 17u)
Limburghal (Jaarbeurslaan 6) Te Genk

Naam:

Voornaam:

Straat:

 Huisnummer: Bus:

Postcode:

  Gemeente:

Land:

Telefoon:

e-mail:

Lid VRL:

 Nee     Ja (indien gekend: Lidnummer: )

Inschrijvingen:

Ik neem deel aan de Vlaamse Reumadag op 4 juni te Genk
met in totaal: personen.

Middagmaal:

 Aantal middagmaal “Kip”
 Aantal middagmaal “Koude schotel”

Kostprijs:

15 euro per persoon, inbegrepen zijn:

  • documentatiemap
  • koffie
  • middagmaal
  • receptie

Betaling:
  • In het totaal stort ik 15 euro x aantal personen = euro, op datum
  • Op bankrekening 414-0021001-85 van de Vlaamse Reumaliga vzw
  • Met de veremelding: Vlaamse Reumadag 2005  [naam en voornaam]

 

Vul de pagina in, druk op “Afdrukken” en daarna op “Verzenden”.
Uw gegevens worden dan automatisch verzonden naar het secretariaat van de Vlaamse Reumaliga (VRL), Bleekstraat 7, 2800 Mechelen, Tel. 015/21.11.21 (ts 9-12u)

 

 

 

 

 

 

 

 

Een organisatie van de Vlaamse Reumaliga vzw